המאמר פורסם במדור בריאות ב"הארץ" ב 12.7.15
נכתב בשיתוף עם שלי גת, יועצת הנקה מוסמכת במכבי שירותי בריאות ובעלת מרפאת הנקה קהילתית "בית להנקה"
הנקה מלאה מומלצת עד גיל שישה חודשים והנקה בתוספת מזון משלים מומלצת עד גיל שנה ויותר. אחת הסיבות לכך שנשים מפסיקות להיניק לפני כן – על דעת עצמן או בהמלצת אנשי צוות רפואי - היא נטילת תרופות והחשש שיעברו לחלב ויזיקו לתינוק היונק. המלצת הצוות הרפואי להפסיק להיניק בעקבות תרופות, או לחלופין להפסיק ליטול אותן בהנקה, מגיעה פעמים רבות על רקע המידע המצומצם המופיע במקורות מידע מקצועיים ובעלוני התרופות על נטילת תרופות בהנקה. מידע זה לעתים סותר ואינו מביא בחשבון פרמטרים שמבדילים בין מטופלת למטופלת, כגון משך נטילת התרופה, מספר המנות, תדירות ההנקה, מצבו הבריאותי של התינוק, גילו ומשקלו. על כן קורה שלשווא נשים מפסיקות להיניק, או לחלופין אינן נוטלות את התרופות שהן זקוקות להן וסובלות מכאבים ומחלות.
איגוד רופאי הילדים האמריקאי פרסם ב-2013 הצהרה הקובעת כי החשיבות של ההנקה גוברת על הסיכון שבחשיפת התינוק לרוב התרופות שנוטלת האם, ולכן ברוב המקרים מומלץ להמשיך להיניק גם בעת טיפול תרופתי. כמו כן, בסוף החודש שעבר נכנסה לתוקפה בארצות הברית שיטת סימון חדשה של תרופות שהוציא מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). לפיה, עלוני התרופות יכילו מידע על נטילתן בתקופת הפוריות, ההיריון וההנקה שיהיה כתוב בצורה בהירה שתקל על אנשי הרפואה לקבל החלטות. כעת, חברות התרופות נדרשות לסכם את הסכנות ולספק מידע על מחקרים שבדקו כיצד התרופה השפיעה על היילוד או העובר. ההתייחסות תכלול מידע לגבי המידה שבה התרופה חודרת לחלב האם, דגשים קליניים להקטנת החשיפה, התאמת המינון וניטור תופעות הלוואי. לחברות התרופות הוקצבה תקופה של שלוש-חמש שנים ליישר קו ולהכניס את המידע הנדרש לעלונים.
אז מהו למעשה מנגנון מעבר החומרים מדם האם לחלב? החלב נוצר בתאים ששמם לקטוציטים – שהם מעטפת חיצונית של נאדיות הנמצאות בשד שבתוכן נאגר החלב ומהן הוא זורם בצינוריות אל עבר הפטמה. נימי הדם הקטנים ברקמת השד נמצאים בסמיכות ללקטוציטים, ובתהליך ייצור החלב חומרים עוברים מדם האם אל הלקטוציטים ומגיעים לחלב במנגנונים שונים. למשל, במעבר פסיבי של חומרים מהדם, שבו ריכוזם גבוה יותר, לחלב, עד ליצירת איזון בין ריכוזי המומסים משני הצדדים (דיפוזיה דרך התא); או במעבר אקטיבי מהדם לחלב באמצעות מערכות טרנספורט שייעודיות לחומרים מסוימים. בשלב ייצור החלב הראשוני (הקולוסטרום) מתקיים מצב מיוחד שבו הלקטוציטים אינם צמודים זה לזה ויש ביניהם רווחים גדולים שמאפשרים מעבר חומרים מהדם בדרך נוספת הנקראת דיפוזיה בין-תאית. כשלושה ימים אחרי הלידה הרווחים הללו נסגרים ומבנה חלבוני מחבר ביניהם חזק, וכך לא מתאפשר יותר מעבר של חומרים בדיפוזיה בין-תאית. על כן בימים הראשונים שאחרי הלידה יש לנקוט ביתר זהירות בנטילת תרופות, על אף שיש לזכור שנפח החלב שהתינוק יונק בימים אלו הוא קטן מאוד.
בתקופת ההנקה, ברוב המקרים, גם כאשר התרופה תגיע לחלב, היא לא תגרום לנזק כלשהו. אחת הדרכים של הצוות הרפואי להעריך אם עלול להיגרם נזק לתינוק בשל חשיפתו לתרופה היא "מנת תינוק יחסית" (Relative Infant Dose): חילוק של המנה שאליה התינוק נחשף בחלב (מ"ג לק"ג ליום) – נתון המתקבל ממחקרים על תרופות - במנת התרופה שהאם נטלה (מ"ג/ ק"ג ליום). אם התוצאה קטנה מ-10% - כלומר התינוק נחשף לפחות מעשירית ממנת האם - ניתן להשתמש בתרופה ללא סיכון בסבירות גבוהה. ברוב התכשירים הערך יהיה נמוך מ-%1, אך לא תמיד מנת הילד היחסית ידועה (לא על כל התרופות נעשו מחקרים בהקשר זה). ולכן, בגיבוש ההחלטה הצוות הרפואי צריך לשקלל גורמים נוספים שמשפיעים על בטיחות הטיפול התרופתי בהנקה. גורמים אלו קשורים בתרופה, במצב הבריאותי של האם ושל התינוק ובחלב האם. ריכוז התרופה בדם ובהתאמה בחלב מושפע קודם כל מצורת המתן. כאשר תרופה ניתנת ישירות לווריד, 100% מהמנה תגיע למחזור הדם כיוון שאין מחסומים בדרך אליו. בצורות אחרות לעומת זאת, התרופה עוברת לכלי הדם שבאזור המתן (למשל במערכת העיכול או העור) ורק חלק ממנה יגיע למחזור הדם. על כן, כאשר האם משתמשת במשחות או טיפות עיניים ואוזניים למשל, מנת התרופה שתגיע לחלב תהיה קטנה ביותר. כאשר תרופות יילקחו דרך הפה הן יגיעו לכבד, ושם רובן ינוטרלו ויפורקו. תוצרי הפירוק לרוב יגיעו לכליות ויופרשו החוצה בשתן או שיגיעו למערכת העיכול ויופרשו בצואה. לאשה הסובלת מבעיה בתפקוד הכבד או הכליות או מבעיה במערכת העיכול יהיה קשה לפרק תרופות ולסלקן מהגוף, ועל כן במקרה שלה תידרש התאמת מינון קשיחה יותר.
ריכוז התרופה בדם ובהתאמה בחלב מושפע מגורמים נוספים, הנה העיקריים שבהם: זמינות ביולוגית של התרופה: יכולת התרופה להגיע לדם לאחר נטילתה. תרופות הניתנות דרך הפה שיש להן ספיגה נמוכה, שנהרסות בחומציות הקיבה או במעי או עוברות פירוק משמעותי בכבד, הן בעלות זמינות ביולוגית נמוכה, ולכן לא יגיעו לריכוזים גבוהים בדם ובהתאם גם בחלב. וגם אם התינוק ייחשף לכמות קטנה שלהן בחלב, היא תיהרס במערכת העיכול שלו או בכבד; משקל מולקולרי: תרופות עם משקל מולקולרי נמוך הן קטנות יותר ויחדרו בקלות רבה יותר אל החלב כיוון שיוכלו לעבור ביתר קלות מנימי הדם לדפנות הלקטוציטים; קישור לחלבונים: תרופות מצויות בנוזל הדם בשתי צורות: מסתובבות חופשי או קשורות לחלבון אלבומין (החלבון העיקרי בדם). תרופות הקשורות לאלבומין יוצרות יחידות גדולות שאינן יכולות לעבור את דפנות הלקטוציטים ולהגיע לחלב האם. תרופות שפחות נקשרות אליו תוכלנה לעבור לחלב בקלות רבה יותר; מסיסות בשומן: תרופות שמסיסות בשומן יחדרו דרך דפנות הלקטוציטים ביתר קלות ועל כן יימצאו בריכוז גבוה יותר בחלב. אגב, ככל שההנקות תכופות יותר והשד פחות מלא, אחוז השומן בחלב עולה. וככל שהחלב שומני יותר, תרופות המסיסות בשומן יימצאו בו בריכוז גבוה יותר; זמן מחצית חיים: הזמן שלוקח לריכוז התרופה בדם לרדת ל-50%. תרופות בעלות זמן מחצית חיים ארוך יימצאו זמן רב יותר בדם האם ובהתאם גם בחלב; תזמון נטילת התרופה: רמות התרופה בדם יורדות לאחר נטילתה בהדרגה בשל הפירוק והפינוי וכאשר הן מתחילות לרדת כוחות שיווי המשקל (הדיפוזיה) מושכים את התרופה מהחלב אל הדם בחזרה. על כן מומלץ ליטול את התרופה מיד אחרי ההנקה, כדי שעד ההנקה הבאה ירד ריכוז התרופה בדם ובהתאם בחלב.
כאמור, גם המצב הבריאותי של תינוק משפיע על ריכוז התרופה ובטיחותה. תינוקות שנמצאים בסיכון לחשיפה מוגברת לתרופה הם פגים, תינוקות עד גיל חודש וכאלו שמצבם הבריאותי אינו יציב. הכבד והכליות של תינוקות אלו אינם בשלים לפירוק ופינוי של תרופות ולכן רמותיהן בדם עלולות להיות גבוהות יחסית ולגרום לתופעות לוואי. בנוסף, אצל תינוקות אלו מחסום הדם–מוח Blood Brain Barrier)) עדיין אינו מפותח דיו ועל כן לא מצליח למנוע מעבר של חומרים מהדם למוח. במקרים הללו יש לנקוט משנה זהירות בקבלת החלטה בנוגע לטיפול תרופתי לאם המיניקה.
יש לציין כי אזהרות הקשורות בתרופות בהנקה תקפות גם לתכשירים צמחיים ואף ביתר שאת ואין להעדיפם על פני טיפול קונבנציונלי. זאת מכיוון שיש עליהם פחות פיקוח באשר לתכולה ולהרכב הכימי ופחות מחקרים בדקו את מידת מעברם לחלב והשפעתם על התינוק.
לסיכום, טיפול תרופתי לרוב לא מחייב הפסקת הנקה, ורק תרופות מעטות נחשבות למסוכנות בתקופה זו (ראו דוגמאות בטבלה). על כן, לפני שהצוות הרפואי ממליץ להפסיק להיניק או ליטול תרופות בהנקה, חובתו המקצועית היא לברר את הסיכון האובייקטיבי. הוא וגם הנשים עצמן תמיד יכולים להתייעץ עם המרכזים הטרטולוגיים והיחידות לייעוץ תרופתי לנשים הרות ומיניקות, שנותנים מידע על בטיחות התרופה בהריון ובהנקה ועל תופעות לוואי אפשריות אצל התינוק ויכולים לייעץ גם לגבי חלופות ומינונים.
דוגמאות לתרופות האסורות בהנקה ולכאלו הדורשות זהירות מיוחדת: